書式18 整理番号 年度第 号
区分
□治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器 当 院 で 付 し た 整 理 番 号 を 記 載
してください。該当する区分を チェック指定ください。
西 暦 年 月 日
開 発 の 中 止 等 に 関 す る 報 告 書
実 施 医 療 機 関 の 長
国 立 大 学 法 人 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 病 院 長 殿
治 験 依 頼 者
（ 名 称 ）
（ 代 表 者 ） 貴 医 療 機 関 に 実 施 を 依 頼 い た し ま し た 下 記 の 治 験 に つ い て 、 以 下 の と お り 報 告 い た し ま す 。
記
被 験 薬 の 化 学 名 又 は 識 別 記 号
治験実施計画書番号
治 験 課 題 名
治 験 の 期 間 西 暦 年 月 日 ～ 西 暦 年 月 日
報 告 事 項
□ 別 添 に 示 す 理 由 に よ り 、 西 暦 年 月 日 を も っ て
□ 当 該 被 験 薬 の 開 発 を 中 止
□ 当 該 治 験 を 中 止
□ 当 該 治 験 を 中 断
□ 製 造 販 売 承 認 の 取 得 （ 取 得 日 ： 西 暦 年 月 日 ）
□ 再 審 査 ・ 再 評 価 結 果 の 通 知 （ 通 知 日 ： 西 暦 年 月 日 ）
文 書 の 保 存 期 間 等
貴 医 療 機 関 で 保 存 中 の 治 験 資 料 に つ き ま し て は 、以 下 の と お り の 取 扱 い を お 願 い し ま す 。
□ 廃 棄 し て く だ さ い 。
□ 西 暦 年 月 日 ま で 保 存 し て く だ さ い 。
□ そ の 他 （ ）
担 当 者 連 絡 先
氏 名 ： 所 属 ：
TEL： FAX: Email ：
西 暦 年 月 日 治 験 審 査 委 員 会 国 立 大 学 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 治 験 審 査 委 員 会 委 員 長 殿
治 験 責 任 医 師 ○ ○ ○ ○ 殿
上 記 治 験 に つ い て 治 験 依 頼 者 よ り 以 上 の と お り 報 告 を 受 け ま し た の で 通 知 し ま す 。
実 施 医 療 機 関 の 長
国 立 大 学 法 人 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 病 院 長 手 書 き で 記 入
印 不 要
注）報告事項「製造販売承認の取得」又は「再審査・再評価結果の通知」を選択し、治験審査委員会へ の提出を不要とした場合には、治験審査委員会欄は“該当せず”と記載する。
（長≠責）：本書式は治験依頼者が作成し、実施医療機関の長に提出する。実施医療機関の長は書式 下部に通知日及び実施医療機関の長欄を記載し、治験審査委員会及び治験責任医師に提出する。
（長＝責）：本書式は治験依頼者が作成し、実施医療機関の長に提出する。実施医療機関の長は書式 下部に通知日及び実施医療機関の長欄を記載し、治験審査委員会に提出する。なお、治験責任医師 欄は“該当せず”と記載する。
